Das Wichtigste in Kürze
Nach einem Unfall stellt sich für viele Versicherte schnell die Frage, mit welcher Unterstützung sie von ihrer privaten Unfallversicherung tatsächlich rechnen können. Welche Leistungen infrage kommen und was zahlt die Unfallversicherung im Ernstfall, hängt von mehreren Faktoren ab – vom vereinbarten Tarif ebenso wie vom Ausmaß der unfallbedingten Beeinträchtigung.
Welche Leistungen erbringt die private Unfallversicherung?
Die private Unfallversicherung springt ein, wenn ein Unfall zu einer gesundheitlichen Beeinträchtigung führt. Je nach vereinbartem Tarif kommen dabei mehrere Leistungsarten in Betracht:
- Invaliditätsleistung: die zentrale Leistung bei dauerhafter unfallbedingter Beeinträchtigung, meist als einmaliger Betrag aus der vereinbarten Versicherungssumme.
- Unfallrente: eine laufende monatliche Zahlung, die viele Tarife anstelle oder zusätzlich zur Einmalzahlung vorsehen, insbesondere ab einem bestimmten Invaliditätsgrad.
- Tagegeld: eine Zahlung für die Dauer einer unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit, unabhängig davon, ob später eine dauerhafte Invalidität festgestellt wird.
- Krankenhaustagegeld: eine pauschale Zahlung für jeden Tag eines stationären Aufenthalts infolge des Unfalls.
- Genesungsgeld: eine Zahlung, die im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt für die Erholungsphase gezahlt werden kann.
- Bergungskosten: die Erstattung von Kosten, die durch Rettung, Bergung oder Transport nach dem Unfall entstehen.
Ob die Invaliditätsleistung im Einzelfall als Einmalzahlung oder als Rente ausgezahlt wird und wie sich beide Varianten zueinander verhalten, hängt vom konkret vereinbarten Tarif ab.
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Wie wird die Höhe der Leistung ermittelt?
Die Invaliditätsleistung berechnet sich grundsätzlich aus der vereinbarten Versicherungssumme und dem festgestellten Invaliditätsgrad: Je höher der Invaliditätsgrad, desto höher der ausgezahlte Anteil der Versicherungssumme.
Bei bestimmten, in den Versicherungsbedingungen ausdrücklich benannten Körperteilen und Sinnesorganen richtet sich dieser Invaliditätsgrad nach der Gliedertaxe – einer vertraglich vereinbarten Tabelle, die für den Verlust oder die vollständige Funktionsunfähigkeit feste Prozentsätze vorsieht, ohne dass die individuelle berufliche Betroffenheit dabei eine Rolle spielt. Für Körperteile, die dort nicht aufgeführt sind, richtet sich der Invaliditätsgrad stattdessen danach, wie stark die allgemeine körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit unter medizinischen Gesichtspunkten beeinträchtigt ist. Vereinfacht lässt sich das so zusammenfassen:
| Körperteil/Organ | Bewertungsgrundlage |
|---|---|
| in der Gliedertaxe genannt | fester Prozentsatz laut Gliedertaxe |
| nicht in der Gliedertaxe genannt | Beeinträchtigung der allgemeinen körperlichen/geistigen Leistungsfähigkeit |
Manche Tarife sehen zusätzlich eine Progression vor, bei der die Leistung ab einem bestimmten Invaliditätsgrad überproportional steigt. Ob und in welcher Ausgestaltung eine Progression vereinbart ist, ergibt sich aus dem jeweiligen Vertrag.
Was zählt überhaupt als Unfall im Sinne der Versicherung?
Nach den gängigen Versicherungsbedingungen liegt ein Unfall vor, wenn folgende Elemente zusammen vorliegen:
- ein plötzliches Ereignis,
- das von außen auf den Körper einwirkt,
- und unfreiwillig zu einer Gesundheitsschädigung führt.
Nur wenn alle drei Elemente erfüllt sind, gilt ein Ereignis versicherungsrechtlich als Unfall. Die Unfreiwilligkeit wird dabei bis zum Beweis des Gegenteils vermutet; der Versicherungsnehmer muss sie im Regelfall nicht gesondert nachweisen. In der Praxis ist gerade bei schleichend entstehenden Beschwerden oder bei Ereignissen ohne klar erkennbare äußere Ursache im Einzelfall zu prüfen, ob diese Voraussetzungen erfüllt sind.
Wenn die Versicherung nicht oder zu wenig zahlt
Nicht jede gemeldete Beeinträchtigung führt automatisch zur vollen erwarteten Leistung. Versicherer lehnen Ansprüche ab oder kürzen sie insbesondere, wenn:
- sie einen Unfall im Sinne der Bedingungen verneinen,
- Fristen zur ärztlichen Feststellung oder Geltendmachung der Invalidität versäumt wurden, oder
- sie von einer Mitwirkung vorbestehender Krankheiten oder Gebrechen ausgehen.
Gerade die Fragen, in welchem Umfang ein Mitwirkungsanteil angerechnet werden darf und welche Ausschlussfristen dabei zu beachten sind, können zu Streit zwischen Versicherungsnehmern und Versicherern führen. Zu beachten ist dabei: Ist der Versicherer nach Eingang der Unfallmeldung seiner gesetzlichen Hinweispflicht auf die einzuhaltenden Fristen nicht nachgekommen, kann er sich auf eine Fristversäumnis nicht berufen. Ob dieser Hinweis erteilt wurde, ist daher im Streitfall ein wichtiger Prüfpunkt – auch wenn eine Ablehnung auf den ersten Blick abschließend erscheint.
Wirkt eine Ablehnung oder Kürzung nicht nachvollziehbar, kann es sinnvoll sein, die zugrunde gelegte medizinische Bewertung und die vertragliche Einordnung anwaltlich prüfen zu lassen. Solche Fragen der Leistungsprüfung gehören zu unserem Tätigkeitsschwerpunkt Versicherungsrecht, der auch andere Versicherungssparten mit vergleichbaren Bewertungs- und Abgrenzungsfragen umfasst.
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Fachanwältin Versicherungsrecht, Fachanwältin Verkehrsrecht
Häufige Fragen zur Leistung der Unfallversicherung
Ja, im Unterschied zur gesetzlichen Unfallversicherung ist die private Unfallversicherung nicht auf Arbeitsunfälle oder Wegeunfälle beschränkt, sondern gilt grundsätzlich rund um die Uhr, in allen Lebensbereichen – vorausgesetzt, der jeweilige Vertrag sieht keine abweichenden Einschränkungen vor.
Das hängt vom vereinbarten Tarif ab: Manche Verträge sehen ausschließlich eine Einmalzahlung vor, andere zusätzlich oder stattdessen eine laufende Unfallrente, häufig ab einem bestimmten Invaliditätsgrad.
Ja, Versicherer können eine bereits bestehende Beeinträchtigung als sogenannten Mitwirkungsanteil anrechnen und die Leistung entsprechend kürzen. In vielen Verträgen ist eine Kürzung erst dann zulässig, wenn der Mitwirkungsanteil mindestens 25 Prozent beträgt. Außerdem trägt der Versicherer die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass und in welchem Umfang vorbestehende Erkrankungen oder Gebrechen mitgewirkt haben. Ob ein konkret geltend gemachter Mitwirkungsanteil berechtigt und in der richtigen Höhe angesetzt ist, lässt sich im Einzelfall anwaltlich überprüfen.
Viele Verträge sehen Fristen für die Meldung des Unfalls sowie für die ärztliche Feststellung der Invalidität vor. Werden sie versäumt, führt dies in der Regel zum vollständigen Verlust des Anspruchs auf Invaliditätsleistung – auch dann, wenn den Versicherungsnehmer kein Verschulden trifft. Allerdings ist der Versicherer nach Eingang einer Unfallmeldung gesetzlich verpflichtet, den Versicherungsnehmer in Textform auf die einzuhaltenden Fristen hinzuweisen. Kommt er dieser Pflicht nicht nach, kann er sich auf eine Fristversäumnis später nicht berufen. Ob dieser Hinweis erteilt wurde, ist im Streitfall ein zentraler Prüfpunkt.
In diesem Fall kann es sinnvoll sein, die medizinische Bewertung und die vertragliche Einordnung anwaltlich prüfen zu lassen, insbesondere wenn Zweifel an der Zuordnung oder an einem angerechneten Mitwirkungsanteil bestehen.