RA Dr. Arlett BlankeVersicherungsrechtUnfall­versicherung bei Kreuz­bandriss: So sichern Sie Ihre Invalidi­täts­leistung nach einer Knie­verletzung

Wer nach einem Kreuzbandriss Leistungen aus der Unfallversicherung beantragt, erlebt häufig eine Überraschung: Der Versicherer bezweifelt, dass überhaupt ein Unfall vorlag, bewertet das Knie niedriger als erwartet oder kürzt wegen Verschleiß.

Gerade beim Kreuzband treffen diese drei Streitpunkte besonders oft zusammen. Denn das Band reißt nicht selten bei einer abrupten Drehung ohne jede Fremdeinwirkung.

Ansprüche aus der privaten Unfallversicherung richten sich im Versicherungsrecht nach den §§ 178 ff. VVG und nach den Bedingungen, die Sie mit Ihrem Versicherer vereinbart haben. Die erste Abrechnung ist deshalb nicht automatisch richtig: Ihr Ergebnis hängt davon ab, wie die Bedingungen ausgelegt und die ärztlichen Unterlagen bewertet werden.

In diesem Beitrag erfahren Sie, wann die private Unfallversicherung bei einem Kreuzbandriss zahlt, wie der Invaliditätsgrad am Knie berechnet wird und wie Sie Ihre Ansprüche sichern.

Voraussetzung jeder Leistung ist ein Unfall im Sinne des Vertrags. Das Gesetz definiert ihn in § 178 Abs. 2 VVG: Die versicherte Person erleidet durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung. Die Unfreiwilligkeit wird dabei bis zum Beweis des Gegenteils vermutet.

Eindeutig ist die Lage, wenn das Kreuzband bei einem Zusammenstoß mit einem Gegenspieler, bei einem Verkehrsunfall oder bei einem Sturz reißt. Der Bundesgerichtshof hat mit Urteil vom 6. Juli 2011 (IV ZR 29/09) entschieden, dass ein Aufprall auf den Boden bei einem Sturz ein von außen auf den Körper wirkendes Ereignis ist. Maßgeblich ist allein das Ereignis, das die Gesundheitsschädigung unmittelbar herbeiführt. Warum Sie gestürzt sind, spielt dafür keine Rolle.

Schwieriger wird es, wenn das Kreuzband allein bei einer eigenen Bewegung reißt, etwa beim plötzlichen Abstoppen oder bei einem Richtungswechsel auf dem Spielfeld. Ob eine solche Eigenbewegung im Zusammenspiel mit äußeren Einflüssen genügt, hat der BGH in der genannten Entscheidung ausdrücklich offengelassen.

Den Unfallhergang müssen Sie als versicherte Person darlegen und beweisen. Halten Sie ihn deshalb möglichst früh fest. Zeugenaussagen, Spielberichte und die Schilderung in der ersten ärztlichen Dokumentation sind später oft entscheidend.

Reißt das Kreuzband ohne äußere Einwirkung, kann der sogenannte erweiterte Unfallbegriff helfen. Nach Ziffer 1.4.1 der Musterbedingungen des Gesamtverbands der Deutschen Versicherungswirtschaft (AUB 2020) gilt es auch als Unfall, wenn die versicherte Person durch eine erhöhte Kraftanstrengung Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln an Gliedmaßen oder der Wirbelsäule zerrt oder zerreißt.

Das Kreuzband ist ein Band im Kniegelenk. Ein Kreuzbandriss fällt damit grundsätzlich unter diese Regelung. Für den Meniskus gilt das nicht: Die AUB 2020 stellen ausdrücklich klar, dass Meniskus und Bandscheiben weder Muskeln, Sehnen, Bänder noch Kapseln sind.

Das ist in der Praxis wichtig, denn ein Kreuzbandriss geht häufig mit Begleitverletzungen an Meniskus oder Knorpel einher. Ein Meniskusschaden ist deshalb nicht automatisch ausgeschlossen. Er muss aber auf ein Unfallereignis im Sinne von Ziffer 1.3 AUB 2020 zurückgehen, etwa auf einen Sturz.

Eine erhöhte Kraftanstrengung ist eine Bewegung, deren Muskeleinsatz über die normalen Handlungen des täglichen Lebens hinausgeht. Maßgeblich sind die individuellen körperlichen Verhältnisse der versicherten Person. Ob eine bestimmte Bewegung diese Schwelle überschreitet, ist eine Frage des Einzelfalls und in der Praxis oft der eigentliche Streitpunkt.

Die genannten Ziffern beziehen sich auf die Musterbedingungen des GDV. Viele Versicherer verwenden eigene Bedingungen, und manche Tarife versichern ausdrücklich auch Verletzungen durch Eigenbewegungen. Ein Blick in Ihre Vertragsunterlagen ist deshalb immer der erste Schritt.

Nein. Die Invaliditätsleistung setzt nach § 180 VVG voraus, dass die körperliche Leistungsfähigkeit unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist. Dauerhaft ist eine Beeinträchtigung, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung dieses Zustands nicht erwartet werden kann.

Ein Kreuzbandriss heilt allerdings nicht immer folgenlos aus. Unbehandelt kann er zu einer Instabilität des Knies führen und Folgeschäden an Knorpel und Menisken begünstigen. Auch nach einer Operation mit Kreuzbandersatz bleiben bei manchen Betroffenen dauerhafte Einschränkungen zurück, zum Beispiel:

• ein Instabilitätsgefühl oder ein Wegknicken des Knies bei Belastung,
• eine eingeschränkte Beugung oder Streckung des Kniegelenks,
• Schmerzen und Schwellungen bei längerer Belastung.

Ob und in welchem Umfang eine Invalidität vorliegt, entscheidet die ärztliche Bemessung. Nach den AUB 2020 ist dabei der unfallbedingte Gesundheitszustand maßgeblich, der spätestens am Ende des dritten Jahres nach dem Unfall erkennbar ist.

Lassen Sie sich deshalb nicht vorschnell abweisen, nur weil die Operation gut verlaufen ist. Entscheidend sind die tatsächlich verbliebenen Funktionseinschränkungen, und diese sollten vollständig ärztlich dokumentiert sein.

Das Bein ist in der Gliedertaxe ausdrücklich genannt. Der Invaliditätsgrad nach einem Kreuzbandriss wird deshalb in aller Regel nach der Gliedertaxe bemessen. Die AUB 2020 sehen für das Bein folgende Werte vor:

Bei teilweiser Funktionsbeeinträchtigung gilt der entsprechende Teil dieser Werte. Ärztliche Gutachten geben die Beeinträchtigung des Knies deshalb als Bruchteil des Beinwerts an, in der Begutachtungspraxis meist in Zwanzigsteln, zum Beispiel „3/20 Beinwert“. Welcher Prozentsatz als Beinwert zugrunde gelegt wird, ergibt sich aus Ihren Bedingungen und sollte in der Abrechnung geprüft werden.

Ein Rechenbeispiel: Legt der Versicherer einen Beinwert von 70 Prozent zugrunde, ergeben 3/20 einen Invaliditätsgrad von 10,5 Prozent. Bei einer Versicherungssumme von 100.000 Euro beträgt die Invaliditätsleistung ohne Progression 10.500 Euro.

Viele Verträge sehen eine Progression vor, durch die sich die Leistung bei höheren Invaliditätsgraden überproportional erhöht. Zahlreiche Tarife enthalten außerdem eine verbesserte Gliedertaxe mit höheren Werten als die Musterbedingungen.

Kleine Abweichungen haben große Folgen. Bewertet der Gutachter das Knie nur ein Zwanzigstel zu niedrig, fehlen in diesem Beispiel bereits 3.500 Euro. Deshalb lohnt es sich, das Gutachten des Versicherers genau zu prüfen.

Die Unfallversicherung leistet nur für Unfallfolgen, nicht für Krankheiten oder Gebrechen. Am Knie beruft sich der Versicherer deshalb häufig auf Arthrose, degenerative Veränderungen oder eine frühere Verletzung. In der Abrechnung begegnen Ihnen dabei zwei Kürzungsgründe, die oft verwechselt werden:

Nicht jeder Befund im MRT rechtfertigt eine Kürzung. Entscheidend ist, ob der Zustand des Knies vom altersentsprechenden Befund abweicht. Verschleißerscheinungen, die für das Alter typisch sind, begründen in der Regel kein Gebrechen. Fortgeschrittene, nicht altersentsprechende Veränderungen wie eine ausgeprägte Arthrose können dagegen als Gebrechen gelten, auch wenn sie vor dem Unfall keine Beschwerden verursacht haben.

Für die Mitwirkung trägt grundsätzlich der Versicherer die Beweislast, und manche Tarife sehen höhere Schwellen als 25 Prozent vor.

Besondere Vorsicht gilt bei einer früheren Knieverletzung. Der BGH hat mit Beschluss vom 8. Juli 2009 (IV ZR 216/07) einen früheren Kreuzbandriss als Gebrechen eingestuft, obwohl er keine ständige ärztliche Behandlung erforderte und keine weiteren Beschwerden verursachte.

Ausschlaggebend war, dass er nach ärztlicher Stellungnahme an der Instabilität und Bewegungseinschränkung des Kniegelenks mitgewirkt hatte. Ob eine Mitwirkung in Ihrem Fall tatsächlich belegt ist, lässt sich nur anhand der vollständigen medizinischen Unterlagen beurteilen.

Bei der Invaliditätsleistung entscheiden Fristen oft über alles oder nichts. Die wichtigsten Fristen nach den Musterbedingungen und dem Gesetz im Überblick:

Ältere Verträge und einzelne Tarife enthalten abweichende Fristen. Maßgeblich sind immer Ihre konkreten Bedingungen.

Achten Sie darauf, dass die ärztliche Feststellung das Knie und alle betroffenen Strukturen benennt, also neben dem Kreuzband auch etwaige Verletzungen an Meniskus, Knorpel oder Seitenbändern. Eine präzise Diagnose ist nicht erforderlich. Die Feststellung sollte aber erkennen lassen, auf welchen Bereich sich die dauerhafte Beeinträchtigung erstreckt.

Der Versicherer ist nach § 186 VVG verpflichtet, Sie nach Anzeige des Versicherungsfalls in Textform auf die vertraglichen Anspruchs- und Fälligkeitsvoraussetzungen sowie die einzuhaltenden Fristen hinzuweisen. Unterbleibt dieser Hinweis, kann er sich auf eine Fristversäumnis nicht berufen.

Neben der Invaliditätsleistung können weitere Leistungsarten vereinbart sein. Sie stehen Ihnen nur zu, wenn sie in Ihrem Versicherungsschein aufgeführt sind:

Eine Ablehnung oder eine niedrige Abrechnung müssen Sie nicht hinnehmen.

Folgende Schritte haben sich bewährt:

• Fordern Sie alle Unterlagen an: Versicherungsschein, Bedingungen, das Gutachten des Versicherers und Ihre vollständigen Behandlungsunterlagen einschließlich MRT-Befund und Operationsbericht.
• Prüfen Sie, ob der Versicherer den Unfall nach dem gesetzlichen oder dem erweiterten Unfallbegriff zutreffend beurteilt hat.
• Lassen Sie das Gutachten auf den angesetzten Beinwert, die Annahme eines Mitwirkungsanteils und die Vollständigkeit der Befunde prüfen.
• Behalten Sie laufende Fristen im Blick, insbesondere für die Neubemessung und die Verjährung.
• Widersprechen Sie der Abrechnung begründet und lassen Sie sich bei Bedarf anwaltlich vertreten.

Als Verbraucher können Sie sich außerdem kostenfrei an den Versicherungsombudsmann wenden, sofern Ihr Versicherer am Schlichtungsverfahren teilnimmt.

Führt das nicht zum Ziel, bleibt der Weg zum Gericht. Für Klagen aus dem Versicherungsvertrag ist nach § 215 VVG auch das Gericht an Ihrem Wohnsitz zuständig.

Beim Kreuzbandriss entscheidet meist die medizinische Bewertung über die Höhe der Leistung. Deshalb verfolgen wir einen ganzheitlichen Ansatz.

Am Anfang steht eine sorgfältige Analyse: Wir werten Ihre Behandlungsunterlagen aus, rekonstruieren den Unfallhergang und prüfen das Gutachten des Versicherers kritisch. Bei Bedarf greifen wir auf unser deutschlandweites Netzwerk medizinischer Gutachter zurück.

Auf dieser Grundlage entwickeln wir eine Strategie für Ihren Fall. In den meisten Fällen streben wir zunächst eine außergerichtliche Einigung mit dem Versicherer an. Gelingt das nicht, vertreten wir Ihre Interessen auch vor Gericht.

In unserer Kanzlei berät Sie unter anderem eine Fachanwältin für Versicherungsrecht. Wir sind bundesweit für Mandantinnen und Mandanten tätig, eine Beratung ist auch per Videokonferenz möglich.

Mit über 30 Jahren Kanzleierfahrung wissen wir, wie Versicherer argumentieren und wie Sie dem wirksam begegnen.

Beim Kreuzbandriss ist die Abrechnung der Unfallversicherung besonders fehleranfällig. Ob ein Unfall vorliegt, welcher Bruchteil des Beinwerts angemessen ist und ob ein Vorschaden wirklich zur Kürzung berechtigt, hängt von Ihren Bedingungen und der medizinischen Bewertung im Einzelfall ab.

Den größten Einfluss haben Sie in der Zeit kurz nach dem Unfall. Halten Sie den Hergang genau fest und lassen Sie alle Beschwerden ärztlich dokumentieren.

Achten Sie zudem darauf, dass die ärztliche Feststellung sämtliche verletzten Strukturen des Knies erfasst. Was dort fehlt, lässt sich nach Ablauf der Frist kaum noch nachholen.

Liegt die Abrechnung bereits vor, sollten Sie sie nicht vorschnell akzeptieren. Ein unterschriebener Abfindungsvergleich lässt sich später kaum noch korrigieren.

Wir sehen uns Ihre Unterlagen an und schätzen Ihre Erfolgsaussichten realistisch ein. Anschließend besprechen wir mit Ihnen, wie Sie Ihre Ansprüche gegenüber dem Versicherer am besten durchsetzen.

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