RA Dr. Arlett BlankeVersicherungsrechtUnfallversicherung bei Bänderriss: Wann der Versicherer zahlt und wie Sie Ihre Ansprüche sichern

Die Inhalte dieses Beitrags sind nach bestem Wissen erstellt, ersetzen jedoch keine individuelle rechtliche Beratung. Für die Richtigkeit, Vollständigkeit und Aktualität der Angaben wird keine Gewähr übernommen. Für eine Bewertung Ihrer individuellen Situation wenden Sie sich bitte direkt an unsere Kanzlei.

Sie wachen nach einer Operation mit Verbrennungen auf, obwohl vor dem Eingriff nichts darauf hindeutete. Vielleicht am Rücken, am Gesäß oder an einer anderen Körperstelle, die mit dem eigentlichen Eingriff nichts zu tun hat. Verbrennungen dieser Art sind keine seltene Ausnahme. Sie entstehen durch elektrische Ströme beim Einsatz von Hochfrequenzchirurgiegeräten, durch Desinfektionsmittel, das unter den Patienten gelaufen ist, oder durch Fehler bei der Lagerung auf dem Operationstisch. Als Kanzlei, die seit über 30 Jahren ausschließlich auf Patientenseite tätig ist, wissen wir, wie wichtig eine frühe und konsequente Aufklärung des Sachverhalts ist. Einen ersten Überblick zu Schmerzensgeldansprüchen finden Sie auf unserer Seite zum Anwalt für Schmerzensgeld.

Ob die Unfallversicherung bei einem Bänderriss zahlt, hängt weniger von der Diagnose ab als von drei Fragen: Liegt ein versicherter Unfall vor, bleibt ein dauerhafter Schaden zurück und wurden die vertraglichen Fristen eingehalten?

Viele Versicherte gehen davon aus, dass der Riss allein bereits eine Zahlung auslöst. Für die klassische Invaliditätsleistung trifft das nicht zu.

Bänderrisse betreffen häufig das Sprunggelenk, etwa nach einem Umknicken beim Sport oder auf einer Treppe. Sie kommen aber auch am Knie, am Daumen oder an der Schulter vor. Oft heilt die Verletzung gut aus. Bleiben jedoch eine Instabilität, eine Bewegungseinschränkung oder Beschwerden unter Belastung zurück, kann ein Anspruch auf Invaliditätsleistung bestehen.

Ansprüche aus der privaten Unfallversicherung gehören zum Versicherungsrecht und richten sich nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) sowie nach den Bedingungen, die Sie mit Ihrem Versicherer vereinbart haben. Streit entsteht in der Praxis meist beim Unfallbegriff, bei der Höhe des Invaliditätsgrads und bei der Frage, ob Vorschäden mitgewirkt haben.

In diesem Beitrag erfahren Sie, welche Regeln für den Bänderriss gelten, wie die Leistung berechnet wird und worauf Sie in den ersten Monaten nach dem Unfall achten sollten.

Nach § 178 Abs. 2 VVG liegt ein Unfall vor, wenn die versicherte Person durch ein plötzlich von außen auf ihren Körper wirkendes Ereignis unfreiwillig eine Gesundheitsschädigung erleidet. Die Unfreiwilligkeit wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet.

Schwierig wird es, wenn das Band ohne Sturz oder Zusammenstoß reißt, etwa bei einer schnellen Drehbewegung. Versicherer wenden dann häufig ein, es fehle an einer Einwirkung von außen, weil lediglich eine Eigenbewegung vorgelegen habe.

Der Bundesgerichtshof hat hierzu entschieden, dass auch eine willentlich eingeleitete Eigenbewegung die Voraussetzungen eines Unfalls erfüllen kann, wenn sie durch ein äußeres Ereignis nicht mehr beherrschbar wird. Im entschiedenen Fall war der Versicherte bei einer Ausweichbewegung unerwartet in eine Vertiefung neben einem Plattenweg getreten und ins Straucheln geraten (BGH, Urteil vom 28.01.2009, IV ZR 6/08).

Außerdem liegt nach der Rechtsprechung des BGH bei einem Sturz bereits im Aufprall auf den Boden eine Einwirkung von außen. Maßgeblich ist das Geschehen, das die Gesundheitsschädigung unmittelbar herbeiführt (BGH, Urteil vom 06.07.2011, IV ZR 29/09).

Für den typischen Bänderriss heißt das: Wer auf unebenem Boden, an einer Stufe oder an einem Hindernis umknickt, hat gute Argumente für einen Unfall im gesetzlichen Sinn. Umso wichtiger ist eine genaue Schilderung des Hergangs in der Schadenmeldung.

Viele Bedingungswerke erweitern den gesetzlichen Unfallbegriff. Nach den Musterbedingungen des Gesamtverbands der Deutschen Versicherungswirtschaft (AUB 2020, Ziffer 1.4.1) gilt als Unfall auch, wenn sich die versicherte Person durch eine erhöhte Kraftanstrengung Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln an Gliedmaßen oder der Wirbelsäule zerrt oder zerreißt.

Der Bänderriss ist damit ausdrücklich erfasst. Auf eine Einwirkung von außen kommt es in diesem Fall nicht an. Eine erhöhte Kraftanstrengung ist nach den Musterbedingungen eine Bewegung, deren Muskeleinsatz über die normalen Handlungen des täglichen Lebens hinausgeht. Maßgeblich sind die individuellen körperlichen Verhältnisse der versicherten Person.

In Betracht kommen zum Beispiel:

• ein kraftvoller Absprung,
• ein abruptes Abstoppen beim Ballsport,
• das Abfangen einer schweren Last.

Ob die Schwelle im Einzelfall erreicht war, ist zwischen Versicherten und Versicherern häufig umstritten.

Zwei Einschränkungen sind wichtig. Die Musterbedingungen stellen klar, dass Meniskus und Bandscheiben weder Muskeln, Sehnen, Bänder noch Kapseln sind und deshalb nicht unter diese Regelung fallen. Außerdem sind die GDV-Musterbedingungen unverbindlich: Manche Tarife versichern zusätzlich Verletzungen durch Eigenbewegung, ältere Verträge enthalten dagegen teils engere Formulierungen. Entscheidend ist immer der Wortlaut Ihres eigenen Vertrags.

Die Invaliditätsleistung ist die zentrale Leistung der privaten Unfallversicherung. Nach § 180 VVG schuldet der Versicherer sie, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist. Dauerhaft ist eine Beeinträchtigung, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung dieses Zustandes nicht erwartet werden kann.

Heilt eine Verletzung folgenlos aus, etwa ein Knochenbruch, der innerhalb eines Jahres vollständig verheilt, begründet dies keine dauerhafte Beeinträchtigung im Sinne von § 180 VVG und damit keinen Anspruch auf Invaliditätsleistung. Für einen Bänderriss, der vollständig ausheilt, gilt dasselbe.

Anders liegt es, wenn nach der Behandlung Folgen zurückbleiben, etwa eine Gelenkinstabilität, eine eingeschränkte Beweglichkeit oder eine verminderte Belastbarkeit. Solche Folgen müssen ärztlich dokumentiert und dem Unfall zugeordnet werden.

Für die Bemessung ist nach den Musterbedingungen der unfallbedingte Gesundheitszustand maßgeblich, der spätestens am Ende des dritten Jahres nach dem Unfall erkennbar ist (Ziffer 2.1.2.2 AUB 2020). Wird die Invalidität früher bemessen, ist eine spätere Neubemessung möglich. Die dafür geltenden Fristen finden Sie im nächsten Abschnitt.

Eine versäumte Frist kann zum vollständigen Verlust des Anspruchs auf Invaliditätsleistung führen. Die Musterbedingungen sehen folgende Fristen vor:

Wird die 15-Monats-Frist für die ärztliche Feststellung versäumt, besteht nach den Musterbedingungen kein Anspruch auf Invaliditätsleistung. Eine verspätete Geltendmachung lässt sich nur in besonderen Ausnahmefällen entschuldigen. Einzelne Verträge sehen abweichende, teils längere Fristen vor.

Der Gesetzgeber schützt Versicherte an dieser Stelle durch eine Hinweispflicht. Zeigt der Versicherungsnehmer einen Versicherungsfall an, muss der Versicherer ihn nach § 186 VVG in Textform auf vertragliche Anspruchs- und Fälligkeitsvoraussetzungen sowie einzuhaltende Fristen hinweisen. Unterbleibt dieser Hinweis, kann sich der Versicherer auf eine Fristversäumnis nicht berufen.

Prüfen Sie daher bei Eingang des Schadenformulars, ob darin ausdrücklich auf die Fristen nach Ihren Versicherungsbedingungen hingewiesen wird. Im Zweifel sollten Sie sich nicht allein auf Hinweise des Versicherers verlassen, sondern die Fristen selbst notieren und einhalten.

Die Invaliditätsleistung wird als Einmalzahlung erbracht. Grundlage sind die vereinbarte Versicherungssumme und der unfallbedingte Invaliditätsgrad (Ziffer 2.1.2.1 AUB 2020).

Den Invaliditätsgrad bestimmt bei den dort genannten Körperteilen die Gliedertaxe. Für Bänderrisse sind nach den Musterbedingungen vor allem diese Werte bei Verlust oder vollständiger Funktionsunfähigkeit relevant:

Bei einer teilweisen Funktionsbeeinträchtigung gilt der entsprechende Teil dieses Werts. Die Werte sind unverbindlich, Ihr Vertrag kann abweichende Prozentsätze enthalten.

Rechenbeispiel: Bei einer Versicherungssumme von 100.000 Euro und einer dauerhaften Funktionsbeeinträchtigung des Fußes von einem Zehntel ergibt sich ein Invaliditätsgrad von 4 % (ein Zehntel von 40 %). Die Invaliditätsleistung beträgt dann 4.000 Euro.

Das Beispiel zeigt, warum kleine Unterschiede in der ärztlichen Bewertung erhebliche finanzielle Folgen haben. Ob ein Gutachter die Beeinträchtigung mit einem Zehntel oder mit drei Zwanzigsteln bemisst, verändert die Zahlung spürbar.

Enthält Ihr Vertrag eine Progression, kann sich die Leistung bei höheren Invaliditätsgraden zusätzlich erhöhen. Wie stark, hängt von der vereinbarten Staffel ab.

Ein häufiger Streitpunkt beim Bänderriss sind Vorschäden. Versicherer verweisen etwa auf frühere Verletzungen am selben Gelenk oder auf altersbedingte Veränderungen des Bandapparats.

Nach den Musterbedingungen (Ziffer 3.2 AUB 2020) mindert sich der Invaliditätsgrad entsprechend dem Anteil, in dem Krankheiten oder Gebrechen an der Gesundheitsschädigung oder ihren Folgen mitgewirkt haben. Beträgt der Mitwirkungsanteil weniger als 25 %, nehmen die Versicherer nach den Musterbedingungen keine Minderung vor.

Die Beweislast liegt beim Versicherer. Nach § 182 VVG hat er die Voraussetzungen für den Wegfall oder die Minderung des Anspruchs nachzuweisen. Der Bundesgerichtshof verlangt dafür den Vollbeweis nach § 286 Abs. 1 ZPO (BGH, Urteil vom 23.11.2011, IV ZR 70/11). Eine bloße Vermutung oder ein allgemeiner Hinweis auf das Alter des Versicherten reicht deshalb nicht aus.

Von der Mitwirkung zu unterscheiden ist die Vorinvalidität. War ein Körperteil schon vor dem Unfall dauerhaft beeinträchtigt, wird diese Vorinvalidität vom Invaliditätsgrad abgezogen (Ziffer 2.1.2.2.3 AUB 2020).

Gerade an diesem Punkt lohnt sich ein genauer Blick in die Behandlungsunterlagen. Nicht jeder frühere Befund ist eine leistungsmindernde Vorerkrankung.

Auch wenn keine dauerhafte Invalidität bleibt, können andere Leistungen in Betracht kommen. Bei der privaten Unfallversicherung hängt das davon ab, welche Leistungsarten Sie vereinbart haben.

Ansprüche aus der gesetzlichen und der privaten Unfallversicherung bestehen grundsätzlich nebeneinander. Auch Ansprüche gegen einen Verursacher stehen neben den vertraglichen Leistungen Ihrer Unfallversicherung.

Die ersten Wochen nach dem Unfall entscheiden oft darüber, ob Sie Ihre Ansprüche später durchsetzen können. Folgende Schritte haben sich bewährt:

• Ärztliche Behandlung sichern: Nach den Musterbedingungen müssen Sie nach einem Unfall, der voraussichtlich zu einer Leistung führt, unverzüglich einen Arzt hinzuziehen und seine Anordnungen befolgen (Ziffer 7.1 AUB 2020).
• Unfall melden: Unterrichten Sie den Versicherer zeitnah und schildern Sie den Hergang konkret, etwa das Umknicken an einer Stufe oder die besondere Kraftanstrengung.
• Fristen notieren: Tragen Sie sich die Fristen aus Ihren Bedingungen in den Kalender ein, insbesondere für die ärztliche Feststellung und die Geltendmachung der Invalidität.
• Befunde sammeln: Bewahren Sie Arztberichte, MRT-Befunde, Operationsberichte und Verordnungen vollständig auf.
• Bescheid prüfen lassen: Lehnt der Versicherer ab oder setzt er einen niedrigen Invaliditätsgrad an, lassen Sie die Entscheidung prüfen, bevor Sie einer Abfindung zustimmen.

Je früher eine anwaltliche Prüfung erfolgt, desto eher lassen sich Fristprobleme und Lücken in der Dokumentation vermeiden.

Ein Bänderriss führt nicht automatisch zu einer Zahlung der Unfallversicherung. Entscheidend ist, ob ein versicherter Unfall vorliegt, ob eine dauerhafte Beeinträchtigung bleibt und ob Sie die vertraglichen Fristen einhalten.

Der erweiterte Unfallbegriff der Musterbedingungen erfasst den Bänderriss ausdrücklich. Beim Invaliditätsgrad und bei Vorschäden kommt es dennoch regelmäßig zu Streit, und oft hängt die Höhe der Zahlung an wenigen Prozentpunkten.

In unserer Kanzlei betreut eine Fachanwältin für Versicherungsrecht Ansprüche aus der privaten Unfallversicherung. Wir prüfen Ihre Versicherungsbedingungen, werten die medizinischen Unterlagen aus und arbeiten bei Bedarf mit unserem bundesweiten Netzwerk medizinischer Gutachter zusammen.

Sie müssen dafür nicht in unsere Kanzlei kommen. Die Beratung ist bundesweit auch per Telefon oder Videokonferenz möglich.

Sie haben nach einem Bänderriss Ärger mit Ihrer Unfallversicherung?

Lassen Sie Ihren Fall von uns einschätzen.

→ Jetzt Kontakt aufnehmen